Реконструкция молочной железы

Содержание:

1. Причины и последствия утраты молочной железы
2. Варианты операций по восстановлению груди
3. Одномоментная реконструкция
4. Отсроченная реконструкция
5. Протезная реконструкция
6. Реконструкция собственными тканями

Реконструкция молочной железы – восстановление нарушенной целостности органа, которое применяется после перенесенных травм или оперативных вмешательств.

Причины и последствия утраты молочной железы

Наиболее распространенная причина потери молочной железы – ее удаление, выполненное в ходе борьбы с онкопроцессом. В настоящее время злокачественные новообразования груди занимают первое место среди прочих онкологических патологий у женщин. Мастэктомия (оперативное иссечение грудной железы вместе с опухолью) является обязательной составляющей радикального (ведущего к полному устранению болезни) лечения рака. Вмешательство обычно производится на I и II стадиях болезни. В запущенных и далеко зашедших случаях (III и IV стадии) оно может быть неэффективно или невыполнимо, поэтому заменяется химио- или лучевой терапией. Кроме того, потеря груди может наступить вследствие механической травмы, ожога и других повреждающих воздействий.
 
Молочная железа – не только орган, обеспечивающий лактацию и выкармливание потомства – она была и остается одним из главных символов женственности и сексуальности. Утрата груди всегда является мощным отрицательным фактором, травмирующим психику женщины. Особенно это значимо для пациенток детородного возраста, процентная доля которых среди всех прооперированных, к сожалению, неуклонно возрастает, что объясняется «омоложением» рака груди в последние десятилетия.
 
Удаление молочной железы делает женщину неуверенной в своих силах, отрицательно влияет на ее личные отношения, может привести к семейным трудностям, развитию невроза, депрессии, что в итоге перерастает в проблемы в профессиональной деятельности и снижение качества жизни. Кроме того, существуют и чисто медицинские последствия операции: весовой дисбаланс, ведущий к сколиозу, неравномерному положению плеч и другим нарушениям осанки. Учитывая данные факторы, реконструкция молочной железы после мастэктомии, которую выбирают примерно три четверти всех прооперированных женщин, является важнейшей составляющей физической и психоэмоциональной реабилитации пациенток.

Варианты операций

Мастэктомия может быть произведена с различной степенью радикальности – в некоторых случаях она ограничивается только удалением молочной железы, в других дополняется иссечением грудных мышц и подмышечных лимфоузлов. Восстановительная операция также не является стандартной, ее объем и сроки выполнения зависят от множества факторов, среди которых выделяют наиболее существенные:

• Объем (количество) остаточных образований (мышц, фасций и кожи).
• Общий размер молочных желез и здоровой (контралатеральной) груди.
• Степень эластичности тканей.
• Конституциональные особенности тела.
• Возраст пациентки.
• Сопутствующие заболевания.
• «Стаж курильщицы».
• Личные предпочтения и пожелания женщины относительно результата пластики.

Реконструкция молочной железы подразделяется на следующие базовые варианты:

• По срокам выполнения: одномоментная или отсроченная операция.
• По применяемой методике: использование эндопротезов, собственных тканей либо их комбинации.

Каждое из направлений может быть реализовано несколькими способами, имеющими свои преимущества и недостатки. Далее будут рассмотрены основные из них.

Одномоментная реконструкция

В данном случае мастэктомия совмещается с восстановительной операцией; реконструкция производится непосредственно после удаления молочной железы на том же операционном столе, хотя и силами другой врачебной бригады (онкологов сменяют пластические хирурги). При этом женщина избавляется от необходимости повторного вмешательства и неприятного периода его ожидания, который пришлось бы провести с удаленной грудной железой; достигается более качественный эстетический результат; анестезия и реабилитация также совмещаются. При всей привлекательности этот тип воссоздания органа имеет множественные ограничения, его выполнение возможно при наличии следующих условий:

• Уверенность, что в дальнейшем не возникнет потребность в повторной операции или лучевой терапии вследствие рецидива заболевания, что может существенно ухудшить достижения пластики из-за вероятной рубцовой деформации груди.
• Наличие количества тканей пациентки, достаточного для реконструкции, которое присутствует далеко не во всех случаях.
• Принцип радикального удаления опухоли должен быть на первом месте; эстетический результат не может обеспечиваться за счет повышения риска для здоровья женщины.

Другие недостатки метода: увеличивается сложность и продолжительность объединенной операции, вероятность воспаления и инфицирования тканей также возрастает.

Отсроченная реконструкция

Восстановительная операция бывает отложена по нескольким причинам:

• Депрессивное состояние пациентки, не позволяющее ей принять решение по поводу одномоментного вмешательства.
• Быстрый рост опухоли, ее высокая злокачественность и вовлечение в процесс многих групп лимфоузлов, что с большой долей вероятности может потребовать дополнительной операции или проведения лучевой терапии.
• Малое количество тканей, оставшихся после удаления органа, которое недостаточно для одномоментной реконструкции.

В подобных ситуациях повторное вмешательство производится через некоторое время после первичного, причем промежуток может составлять недели и месяцы.
 
Достоинства отложенной операции:

• Сокращение продолжительности и упрощение техники мастэктомии.
• Увеличение времени, необходимого для принятия решения и выбор оптимальной пластической методики.

Недостатки:

• Удовлетворительный результат достигнуть труднее.
• Увеличивается количество госпитализаций, операций, наркозов и реабилитационных периодов.
• За время, прошедшее после первого вмешательства, может наступить деформация груди с понижением эластичности ее структур; приходится иссекать рубцовую ткань в области швов, которая непригодна для пластики – все это ведет к усложнению работы врача и ухудшению эстетических показателей.

Протезная реконструкция

Восстановление груди после рака может быть произведено за счет установки имплантатов (эндопротезов) или путем использования только «родных» тканей пациентки.
 
Внедрению имплантатов обычно предшествует установка экспандера, который представляет собой временный эндопротез, имеющий переменный объем. Он нужен в том случае, когда ограниченное количество мягких тканей, оставшихся после мастэктомии, не позволяет сразу выполнить реконструкцию. Экспандер (силиконовый баллон, пустой или содержащий минимальное количество жидкости) помещается под кожу или грудную мышцу в специально создаваемый карман и постепенно заполняется физиологическим раствором. Процесс ведет к плавному растяжению окружающих структур и формированию полости, достаточной для установки постоянного имплантата (это может занимать до нескольких месяцев).
 

При получении достаточного количества свободного пространства экспандер извлекается, на его место помещается постоянный эндопротез (данная процедура во многом сходна с «обыкновенной» эстетической маммопластикой). Финальный этап реконструкции – воссоздание (моделирование) соска и ареолы. Это может быть сделано путем их моделирования с помощью пигментированной кожи из других областей тела (например, аногенитальной области), специальной техники татуажа и др.
 
Достоинства метода:

• Относительная простота и малая продолжительность операции по сравнению с использованием природных тканей.
• Не возникает дополнительных рубцов в местах забора донорских кожных лоскутов.
• Можно достаточно легко подобрать или изготовить имплантат требуемого объема и формы.

Недостатки:

• Использование экспандера требует значительного времени на растяжение тканей.
• Практически всегда возникает некоторая асимметрия молочных желез.
• Образованная молочная железа часто имеет недостаточно естественный вид (шарообразную форму) и чересчур плотна при пальпации.
• Трудности при протезировании крупной груди.
• Повышается вероятность инфицирования и некроза.
• Всегда есть риск рубцовой контрактуры с деформацией протеза.
• В некоторых случаях видны контуры имплантата под кожей.

Реконструкция собственными тканями

Использование тканей пациентки для восстановления молочной железы многими врачами признается как оптимальный метод, позволяющий получить наиболее приемлемый эстетический результат. При этом применяется перенос полностью изолированного участка кожи с подлежащим жировым слоем, взятого с другого участка тела, либо перемещение тканей, сохраняющих временное сообщение с донорской областью до их приживления на новом месте («лоскут на ножке»). В настоящее время чаще всего используются два наиболее популярных способа трансплантации – с помощью торакодорсального и ректоабдоминального лоскута. Намного реже применяются ткани, взятые с области ягодицы, бедра и др.

Торакодорсальный лоскут

Реконструкция молочной железы с помощью тканевого комплекса, взятого с поверхности грудной клетки и спины. Данный метод требует предварительного применения экспандера для растяжения тканей и последующего введения эндопротеза, поэтому по сути является комбинированным. Полученный лоскут после подготовки (придания ему нужной формы и удаления эпидермиса – деэпителизации) укладывается на новое место с восстановлением питающих сосудов, для чего применяется микрохирургическая техника. Достоинства метода – достаточно естественный вид груди, недостатки – образование большого рубца в области спины и необходимость использования эндопротезов.

Ректоабдоминальный лоскут

Для пластики берется лоскут с передней брюшной стенки, содержащий кожу, жировую клетчатку и часть прямой мышцы живота (так называемый TRAM-лоскут); установка имплантатов не требуется. Методика позволяет выполнить реконструкцию груди практически любой формы и объема с обеспечением симметрии с контралатеральной молочной железой, кроме того, у полных пациенток попутно улучшается форма живота и талии. Недостатком данного варианта можно считать техническую сложность выполнения, что требует высокой квалификации хирурга и большой продолжительности операции.
 
Как и после протезной реконструкции, операции завершаются воссозданием соска и ареолы. В дальнейшем после любого варианта вмешательства иногда применяются манипуляции на здоровой груди для достижения более полной симметрии – ее увеличение, уменьшение или подтяжка.
 
Реконструкция груди – хирургическое восстановление утраченного органа, которое может быть выполнено различными способами и позволяет женщине вернуть уверенность в себе и повысить качество жизни. Обычно вмешательства выполняются пожеланию пациентки, но могут и иметь и медицинские показания.